inscription au plan canicule S'informer > Consultez les informations et conditions d'accès au registre du plan canicule S'inscrire identification de la personne à inscrire civilité (obligatoire) Madame Monsieur nom marital (obligatoire) nom de jeune fille prénom (obligatoire) date de naissance adresse (obligatoire) code postal ville numéro de téléphone principal (obligatoire) fixe ou mobile numéro de téléphone secondaire fixe ou mobile courriel si vous inscrivez un ami, un parent -, etc., vous pouvez renseigner votre adresse mail résidant à domicile (obligatoire) seul / seule en couple autre autre précisez qualité de la personne à inscrire (obligatoire) personne âgée de 65 ans et plus personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail personne adulte en situation de handicap disposez-vous d'une télé arlarme oui non avez-vous des diffucultés à vous déplacer ? oui non Personnes à prévenir en cas d'urgence PERSONNE 1 nom et prénom (obligatoire) parent, ami, voisin, tuteur, etc. adresse (obligatoire) code postal (obligatoire) ville (obligatoire) numéro de téléphone principal (obligatoire) fixe ou mobile numéro de téléphone secondaire fixe ou mobile PERSONNE 2 nom et prénom adresse code postal ville numéro de téléphone principal fixe ou mobile numéro de téléphone secondaire fixe ou mobile Si inscription faite par un tiers, veuillez remplir les informations suivantes civilité Madame Monsieur nom prénom adresse code postal ville numéro de téléphone principal fixe ou mobile numéro de téléphone secondaire fixe ou mobile Agissant en qualité de référent familial représentant légal médecin traitant service d'aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicile autre Si autre, précisez Protection des données personnelles Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la ville de Guipavas pour organiser un contact périodique avec les personnes répertoriées et favoriser l’intervention des services sociaux et sanitaires lorsque le plan d’alerte et d’urgence est mis en œuvre. La base légale du traitement est l’intérêt légitime. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : services du CCAS et de la ville de Guipavas. Les données sont conservées pendant un an. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le CCAS par voie postale (11 rue amiral-Troude 29490 Guipavas), par courriel (ccas@mairie-guipavas.fr) ou par téléphone (02.98.32.88.33). Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma demande de radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part auprès du CCAS de la ville de Guipavas. Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence. Consentement (obligatoire) Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à la gestion des données personnelles et atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande. étape suivante Ne pas remplir ce champ ! Informations annexes au site