Registre d’alerte et d’urgence – Guipavas

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

État civil

Prénom

Nom

État civil

Prénom

Nom

Date de naissance

Domicile (obligatoire)

Adresse postale

Adresse ligne 2

État / Province

ZIP / Code postal

Ville

Pays

Téléphone principal 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Téléphone secondaire 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Courriel

Situation actuelle (obligatoire)

Réside seul(e) à domicile

Réside en couple

Autre

Si autre, précisez SVP :

Qualité de la personne à inscrire (obligatoire)

Personne âgée de 65 ans et plus

Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail

Adulte en situation de handicap

Personne en situation de fragilité

Tiers (parent, médecin traitant, service d’aide ou de soins à domicile)

La personne dispose-t-elle d'une téléalarme ? (obligatoire)

Oui

Non

Formulaire de recherche